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〒060-0003 札幌市中央区北3条西7丁目 第1水産ビル4階
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事業所等の統廃合による、実務経験に関する申告書の記入・提出方法について

 事業所等の廃止・廃業により、実務経験証明書の提出が困難な場合については、「実務経験に関する申告書」(以下「申告書」)を作成のうえ、提出していただくことになります。

(様式8)  実務経験に関する申告書
 実務経験に関する「申告書」の記入例1・2


 つきましては、「申告書」下段の「備考」及び「留意事項」を必ずお読みの上、申告内容の事実を確認できる書類を添付し、申込書類とともに提出してください。

1 申告書作成にあたっての注意事項
(1)住所は、現住所です。
(2)氏名の右側に必ず、個人印を押印してください。
(3)事業所・施設ごとに「申告書」を作成してください。
  ※2ヶ所に勤務していた場合には申告書は2枚となります。
(4)事実を確認できる書類の添付(原則、事業者等が作成した次の内容が確認できるもの)
  @ 従事期間
  A 業務に従事した日数
  B 職種
  C 業務内容
  ※提出された書類等により、上記@〜C全てが確認できない場合は、実務経験期間として算定することは出来ません。

2 その他
(1)申告書の提出にあたっては「簡易書留」にて提出してください。
(2)申告書については、後日確認の連絡をする場合もありますので、申告書のコピーを控えておいてください。
(3)受験申込書の提出期限は6月24日(木)ですが、受験申込書提出後の「申告書」の提出期限は7月19日(月)【消印有効】となります。
 ただし、再提出いただいた書類に不備がある場合も考えられますので、不備や誤りがないか確認して、できるだけ早く提出してください。(最終期限以降の提出は一切無効です。)

実務経験に関する「申告書」の提出については、事前に北海道介護支援専門員協会にご連絡ください。
この「申告書」は審査可能と判断された方のみ使用できる様式となっています。必ずご相談のうえご使用ください。→「よくある質問」Q20参照
    

事業所の統合により、実務経験証明書の提出が困難な場合については、「申告書」の作成とともに、「(様式9)証明願」を提出していただくことになります。

(様式9)  「証明願」
 「証明願」の記入例
    

勤務実態を確認する書類が廃棄されたことにより、実務経験証明書の提出が困難な場合については、「申告書」の作成とともに、「(様式10)証明願」を提出していただくことになります。

(様式10)  「証明願」
 「証明願」の記入例



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