事業所等の統廃合による、実務経験に関する申告書・証明願の記入・提出方法について

　事業所等の廃止・廃業により、実務経験証明書の提出が困難な場合については、「実務経験に
関する申告書」（以下「申告書」）を作成のうえ、提出していただくことになります。

実務経験に関する「申告書」の記入例１・２
（様式８）	実務経験に関する申告書

　つきましては、「申告書」下段の「備考」及び「留意事項」を必ずお読みの上、申告内容の事実を
確認できる書類を添付し、申込書類とともに提出してください。

１　申告書作成にあたっての注意事項
（１）住所は、現住所です。
（２）氏名の右側に必ず、個人印を押印してください。
（３）事業所・施設ごとに「申告書」を作成してください。
　　※２ヶ所に勤務していた場合には申告書は2枚となります。
（４）事実を確認できる書類の添付（原則、事業者等が作成した次の内容が確認できるもの）
　　�@　従事期間
　　�A　業務に従事した日数
　　�B　職種
　　�C　業務内容
　　※提出された書類等により、上記�@〜�C全てが確認できない場合は、実務経験期間として算定
　　　することは出来ません。

２　その他
（１）申告書の提出にあたっては「簡易書留」にて提出してください。
（２）申告書については、後日確認の連絡をする場合もありますので、申告書のコピーを控えておいて
　　ください。

実務経験に関する「申告書」の提出については、事前に北海道介護支援専門員協会にご連絡 ください。 　この「申告書」は審査可能と判断された方のみ使用できる様式となっています。必ずご相談 のうえご使用ください。→「よくある質問」Q20参照

　　　

　　事業所の統合、書類の保存期間が経過している等で実務経験証明書の提出が困難な場合については、
　「申告書」の作成とともに、「証明願」を提出していただくことになります。

「証明願」の記入例
（様式９）	「証明願」

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